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Cos’è l’ictus

L’ictus è una vera e propria emergenza medica in cui il tempo è prezioso per ridurre il danno cerebrale, la mortalità e la morbidità; le opzioni terapeutiche utilizzabili prevedono, infatti, un periodo “finestra” molto ridotto e sono praticabili solo presso unità specialistiche appositamente dedicate, le Stroke Unit.
L’ictus è definito dal Ministero della Sanità come “una sindrome caratterizzata dall’improvviso e rapido sviluppo di segni riferibili a deficit focale delle funzioni cerebrali senza altra causa apparente se non quella vascolare; la perdita della funzionalità cerebrale può essere globale (pazienti in coma profondo). I sintomi durano più di 24 ore o determinano il decesso” .    Dal punto di vista epidemiologico esso costituisce una delle maggiori cause di mortalità ed è identificato quale terza causa di morte nel mondo dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie. Recenti studi evidenziano un trend all’aumento di tale patologia che sarebbe attualmente, ed ancor più in previsione per il futuro, la seconda causa di morte nel mondo. La prevalenza dell’ictus è quantificabile tra il 4,6 ed il 7,3%  ed aumenta in relazione all’età; nella popolazione italiana la prevalenza risultante dall’ultimo censimento ISTAT del 2001 nella fascia d’età compresa tra i 65 e gli 84 anni è del 6,5%. Anche l’incidenza aumenta progressivamente con l’età e circa il 75% degli eventi si verifica in età geriatrica raggiungendo il picco massimo negli ultraottantacinquenni, in cui si rileva la prognosi peggiore in termini di mortalità .

Per quanto concerne l’etiologia, circa l’80% dei soggetti con ictus è affetto da forme di tipo ischemico;  le emorragie intraparenchimali rappresentano circa il 15-20% e le emorragie sub aracnoidee sono circa il 3% del totale.
Gli obiettivi dell’assistenza medica, nella fase precoce dell’ictus, sono determinati dal fatto che esiste finalmente una possibilità di intervento per disostruire in fase acuta l’occlusione di un’arteria che altrimenti determinerebbe un ictus ischemico.  E’ questa la “TROMBOLISI endovenosa” che viene praticata nella Stroke Unit del P.O di Pescara. La metodica sta rivoluzionando l’approccio ai problemi cerebrovascolari. Va però ricordato che essa è possibile solo nelle ischemie che abbiano tre requisiti fondamentali:
  • Il trattamento deve avvenire entro 3 ore dall’esordio dei sintomi
  • L’età deve essere compresa tra 18 ed 80 anni
  • L’ictus deve essere di grado moderato-grave (non pazienti in coma)
Inoltre, l’efficacia di una trombolisi scema rapidamente col tempo: entro 2 ore dall’esordio dei sintomi è in grado di farli regredire anche totalmente. Dopo la II ora l’efficacia diminuisce di minuto in minuto, in modo significativo. Salvare la mobilità di un arto, la capacità di parlare, dipende spesso da pochi minuti in più o in meno. L’ictus è una vera emergenza: “time lost is brain lost”, il tempo perduto è cervello perduto .
Si deve inoltre ricordare come la tempestività sia importante, non solo per il trattamento precoce dell’ictus, ma anche per la prevenzione secondaria di ulteriore deterioramento del quadro neurologico e degli esiti permanenti.
Ciò acquista un particolare rilievo se si tiene conto che l’ictus è la principale causa di morbilità con invalidità sia temporanea che permanente; in particolare è la prima causa di invalidità cronica nell’anziano comportante, oltre alla sofferenza personale, elevati costi sociali. Ad un anno dall’evento acuto si stima che sino ad 1/3 dei pazienti che sopravvivono ad un ictus presenta un grado di disabilità elevato con dipendenza pressoché completa e nel 35% dei casi residua una grave limitazione nelle attività della vita quotidiana.
Nel corso degli anni si è resa sempre più evidente l’importanza della corretta gestione di ogni fase del soccorso del paziente con sospetto ictus, dall’attivazione della catena del soccorso, utilizzando codifiche comuni dalla fase territoriale, alla fase ospedaliera, all’assistenza sul posto, all’identificazione della struttura ospedaliera più idonea, all’adeguato trasporto del paziente: il collegamento tra 118 e rete ospedaliera deve inoltre essere garantito da codici gravità congruenti.
Ciò si raggiunge attraverso l’utilizzo di procedure condivise tra i vari operatori del sistema: dall’infermiere della centrale 118 all’infermiere e/o al medico del mezzo di soccorso al Pronto Soccorso di accettazione.
Punto focale per la corretta gestione al Pronto Soccorso del paziente affetto da ictus è il triage che consente una rapida valutazione del paziente,  utilizzando check lists come la Cincinnati, e quindi la valutazione medica con priorità per la stabilizzazione clinica del paziente e l’identificazione dei candidati a trattamenti quali la trombolisi, la chirurgia vascolare d’urgenza, la neurochirurgia.
Per una presa in carico completa, che consideri cioè tutte le fasi della malattia, il modello gestionale di integrazione a rete prevede tre successive fasi per l’approccio all’ ictus:
  • fase pre-ospedaliera (118, Medici Medicina Generale, Medici Continuità Assistenziale);
  • fase ospedaliera (Pronto Soccorso, Stroke Unit, Unità di ricovero per acuti e di riabilitazione);
  • fase post-ospedaliera (domiciliare, MMG, ADI, riabilitazione in strutture protette).
Punto chiave dell’organizzazione del percorso a rete è la continuità assistenziale e terapeutica che consenta l’integrazione tra tutti gli erogatori del sistema emergenza-urgenza. Il collegamento tra 118 (con mezzo di soccorso avanzato tra cui l’elisoccorso) e la rete ospedaliera deve essere garantito da omogenei codici gravità territoriali e del triage ospedaliero. Lo scopo della codifica comune è il ricovero mirato nella Stroke Unit in tempi utili per l’efficace terapia del paziente. Tale obiettivo è perseguito mediante:
  • l’utilizzo di codici e codifiche per una tassonomia comune
  • la predisposizione della rete di comunicazione, informatizzazione e telemedicina
  • la predisposizione di procedure e protocolli e istruzioni operative predefiniti
  • l’informazione dell’utente e la formazione degli operatori.

Se si considera che, su una media di 600-650 ricoveri annui per DRG 14 (Ictus cerebrale) nella Ausl di Pescara, circa il 35% degli ictus ha esiti invalidanti (di entità variabile), ne deriva che ogni anno necessitano di riabilitazione (anche intensiva) 220-230 persone. Questo dà un’idea delle dimensioni della domanda e della necessità di un uso oculato, attento e razionale delle risorse disponibili.

Esiste una scala di criteri per l’accesso ai differenti modelli di riabilitazione e tali criteri si basano sull’ evidenza scientifica e sono fondamentali al fine di razionalizzare il percorso, di evitare spese inutili, di garantire l’iter migliore (che non sempre è il più costoso) e soprattutto di controllare l’efficacia degli interventi. Talora si vedono malati abbandonati o, al contrario, persone nelle quali si continuano interventi di riabilitazione intensiva laddove non vi è nessuna reale possibilità di recupero. Le metodiche di fisioterapia vanno inoltre armonizzate, per evitare al paziente di passare da una tecnica riabilitatoria all’altra a seconda dell’istituto cui è stato affidato.
L’ospedale Spirito Santo possiede le competenze professionali e specialistiche nonché i requisiti e le necessarie dotazioni per affrontare i complessi ed articolati problemi dei malati con ictus, nelle diverse fasi del ricovero ospedaliero. Sono presenti U.O. di Neurochirurgia, Rianimazione, Radiologia, Neuroradiologia. Radiologia Interventistica. Sono disponibili TAC cranio e laboratorio analisi urgenze 24 ore su 24. Vi è possibilità di effettuare RMN in diffusione e perfusione, angioRMN intra ed extracranica, esame angiografico cerebrale.